Samarbeidet mellom Larvik kommune og Sjømannshjemmet i Stavern er regulert i en avtale sist regulert i 2017. Avtalen omfatter drift av sykehjemsplasser og tjenester til omsorgsboliger og aldersboliger. Vedtak om tildeling av hjemmetjenester og sykehjemsplasser fattes av Larvik kommune.
30 oktober 2024 var kommunalsjef Helse og mestring Guro Winsvold tilstede i politisk hovedutvalg for helse, omsorg og mestring hvor hun la frem forslag om endring i avtalen mellom Sjømannshjemmet og Larvik kommune. Winsvold skriver blant annet dette i forslaget:
Det er kommunedirektørens vurdering at det har vært et godt samarbeid med DNASog de har levert faglig gode tjenester. Driftsformen er utfordret av økning i behov hos beboerne/pasientene og det er enighet med DNASat det bør vurderes alternativer for framtidig drift.
Det er lagt fram tre alternativer og DNAShar kommet med et konkret forslag til alternativ 2. DNAS ønsker at eksisterende avtale skal forlenges med nødvendige tillegg og at foreslått driftsform gir nødvendig base for helsepersonell.
Kommunedirektøren vurderer dette som et konstruktivt forslag og ønsker å utrede de kontraktsmessige og økonomiske konsekvensene av forslaget. Hvilke type plasser som kommunen vil ha behov for og som vil være forsvarlig at DNAS tilbyr, vil i varslet gjennomgang av institusjonsstruktur.
Dette ble bestemt (vedtak)
- Larvik kommune fortsetter samarbeidet med Det nasjonale aldershjem for sjømenn i Stavern (DNAS)
- DNAS tilbyr ny avtale som inneholder:
- 12 heldøgns omsorgsplasser korttid
- 41 eller 42 omsorgsboliger
- 6 bofelleskap (leiligheter)
- utredes og legges fram til ny behandling
Dette vedtaket ble senere enstemmig vedtatt i kommunestyrets møte 13 november 2024. Les hele vedtaket her, 23 okt 2024 Endringer i avtalen med Sjømannshjemmet
Bøkebloggen har i dag fått innsyn i et dokument datert 26 februar 2025 fra Statsforvalteren hvor det har vært et omfattende tilsyn på Sjømannshjemmet. Vi har fulgt denne saken som startet med varselet som kom inn allerede i september 2024.
Avgjørelsen i denne tilsynssaken er et brev på 13 sider og vi oppsummerer kort innholdet her:
Statsforvalter viser til varsel om tilsynnsak i brev av 18 desember 2024. Saken ble opprettet som følge av klage fra pasientens nærmeste pårørende. saken gjelder helsehjelp til en pasient ved Sjømannshjemmet den siste tiden pasienten levde.
Tilsynssaken er avgrenset til å gjelde helsehjelp som pasienten mottok på korttidsopphold frem til pasienten døde. Vi har vurdert om det ble gitt forsvarlig helsehjelp i denne perioden. Vi har også vurdert om journalføringen var i tråd med reglene og om pårørende fikk tilstrekkelig informasjon i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven, jf. pasient- og brukerrettighetsloven.
Tilsynssaken ble startet i september 2024, ved en behandlingsmåte der Statsforvalter ba Sjømannshjemmet selv om å svare opp klagen med kopi av svaret til oss. Underveis i saksbehandlingen vurderte vi at det var nødvendig å gjøre en tilsynsmessig vurdering av helsehjelpen som ble gitt opp mot lovverket, og vi endret derfor behandlingsmetode og ba om en lengre uttalelse til oss i brev av 18 desember 2024.
Vi har vurdert saken i et systemperspektiv, slik at vår vurdering gjelder Sjømannshjemmet, og Sjømannshjemmets plikt til å tilrettelegge for forsvarlig helse- og omsorgstjenester.
SAMLET KONKLUSJON
Statsforvalter konkluderer med at Sjømannshjemmet har brutt kravet til forsvarlig behandling etter helse og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette ved at legemidler som ble gitt til pasienten, ikke ble gitt i tråd med leges ordinasjon og svært lenge etter at ordinasjon forelå jf. legemiddelhåndteringsforskriften §§ 4 og 7, og fordi pasienten fikk mangelfull oppfølging etter fall.
Videre finner vi at mangelfull dokumentasjon i pasientjournalen, om vurderinger og beslutninger knyttet til medikamenter ordinert for livets sluttfase ble gitt og forsinket journalføring av fall, utgjør brudd på helsepersonelloven §§16,39 og 40 jf. pasientjournalforskriften §§ 6 og 10.
Vi konkluderer også med at Sjømannshjemmet, ved at pårørende ikke ble informert som avtalt om endringer i pasientens helsetilstand og om gjentatte fall, brøt plikten til informasjon etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1.
Vi har ikke funnet grunnlag for å opprette tilsynssak rettet mot den enkelte helsepersonell som har vært involvert i saken.
OPPFØLGING AV SAKEN FRA SYKEHJEMMETS SIDE
Statsforvalteren ser positivt på at Sjømannshjemmet som følge av saken har gjort en gjennomgang opp mot klagen i sykepleiegruppa, og at dere har sett på rutiner og samarbeidet om hvordan disse kan forbedres. Videre at det skal avholdes tverrfaglig samhandlingsmøte og interundervisning om Livets siste dager, palliasjon og medikamenter
I denne saken har vi påpekt flere lovbrudd. For å påse at endring skjer og at fremtidig pasientsikkerhet blir ivaretatt, finner vi det nødvendig å følge opp lovbruddene til disse er rettet. Vi ber i den sammenheng om en tilbakemelding til oss, der dere angir hvilke tiltak dere vil sette i verk for å rette opp i de problemområder som vår avgjørelse illustrerer. Dette slik at tiltakene er beskrevet, og slik at det foreligger plan for innføring med tidsangivelser og at det fremgår hvem som har ansvar å følge opp tiltakene. Vi ber samtidig om en beskrivelse av hvordan ledelsen vil følge med på at tiltakene virker etter hensikten. Vi viser til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§6-9.
Vi ber om å motta en tilbakemeldingen senest innen 28 april 2025.
Vi forutsetter at kommunen gjør vår avgjørelse kjent for involvert helsepersonell.
Les hele varselet (sladdet) fra Statsforvalter her, 26 februar 2025 Avgjørelse i tilsynssak Sjømannshjemmet
Bøkebloggen har i kveld sendt saken over til leder i hovedutvalg for helse, omsorg og mestring Gina Johnsen for en kommentar før publisering. Siden det var møte i utvalget i går så regner vi med at politikerne nå er varslet om saken.
Gina Johnsen har ikke svart opp ennå, men vi oppdaterer saken hvis hun svarer opp.
Kontakt oss gjerne på mail adresse :bokebloggen@gmail.com hvis dere har noe på hjertet.
